Согласие на автоматизированную обработку персональных данных

Согласие на автоматизированную обработку персональных данных

 

СОГЛАСИЕ

на автоматизированную обработку персональных данных

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

   Я, ___________________________________________________________________,

(Ф.И.О.)

   ______________________________________________________________________,

адрес прописки (регистрации)

   ______________________________________________________________________,

      (вид документа, удостоверяющего личность, серия, номер, кем выдан и

дата выдачи)

    с целью формирования базы данных детей, посещающих и стоящих в очереди

для зачисления в дошкольные образовательные организации Республики Хакасия,

даю согласие на обработку персональных данных:

         ______________________________________________________________________,

(Ф.И.О., данные паспорта одного из родителей (законного представителя)

        ______________________________________________________________________,

(Ф.И.О., дата рождения, данные свидетельства о рождении ребенка)

        ______________________________________________________________________,

(адрес фактического проживания, сведения о здоровье ребенка)

        ______________________________________________________________________,

              (наличие прав на льготное зачисление в дошкольные образовательные

организации)

    в документарной и электронной формах с возможностью осуществления сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), использования, распространения (в том числе передачи), обезличивания, блокирования, уничтожения персональных данных автоматизированным и неавтоматизированным способом.

       Настоящее согласие действительно в течение ___________________________.

      Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме. В случае отзыва настоящего согласия до истечения срока его действия я предупрежден о возможных последствиях прекращения обработки своих персональных данных.

 

         Дата _____________ Личная подпись заявителя ___________________________

                                                                                                      (расшифровка подписи)